Browserudgave

Sundhedsvæsen

Sundhedsvæsenet kan defineres som det samlede net af institutioner og personalegrupper, hvis formål er at undersøge, behandle og pleje syge mennesker samt forebygge sygdom, og som har en offentlig autorisation til at gøre det. I Danmark regnes en del behandling, pleje og forebyggelse til socialvæsenet - f.eks. plejehjemmene - men de hører dog med ovenstående definition til sundhedsvæsenet. Der foregår meget sygdomsbehandling og pleje uden for det autoriserede system, både af såkaldt alternative behandlere, som mod betaling undersøger og behandler patienter, og af de syge selv eller deres pårørende i hjemmene.

Antallet sengepladser på sygehusene 1984-97. (Danmarks Statistik)
Antal indbyggere i Danmark pr. sengeplads 1984-97. (Danmarks Statistik)
Antallet af ansatte ved sygehusvæsenet 1984-95. (Danmarks Statistik)
Antal sygehuse 1984-97. (Danmarks Statistik)

Sundhedsvæsenets opbygning

Sundhedsvæsenet kan opdeles i sygehuse, sygesikringsområdet og de kommunale sundhedsordninger.

Sygehusene ejes hovedsageligt af amterne og finansieres via amtsskatter. De får størstedelen af deres bevillinger i form af politisk fastlagte budgetter. I Danmark findes desuden enkelte private sygehuse.

Sygesikringen finansierer en række privatpraktiserende ydere, f.eks. alment praktiserende læger, speciallæger, tandlæger og fysioterapeuter samt tilskud til receptbelagte lægemidler. Honoreringen sker hovedsagelig efter ydelse, og honoreringen er fastlagt ved overenskomst mellem de respektive organisationer og amterne. Patienten kan enten henvende sig direkte eller med en henvisning fra en praktiserende læge. Sygesikringen finansieres af amtsskatter.

De kommunale sundhedsordninger omfatter sundhedspleje, hjemmesygepleje, plejehjem og skolesundhedspleje og -tandpleje. Funktionerne varetages af offentligt ansatte. Ordningerne styres og finansieres af kommunerne, og bevillingerne sker efter i forvejen fastlagte budgetter. Adgangen er bestemt ved kommunale beslutninger og statslige regulativer.

Udover disse dele findes der embedslæger, som er ansat af staten og som bl.a. har til opgave at overvåge sundhedsrisici i omgivelserne og holde øje med sundhedsforholdene på forskellige institutioner f.eks. børnehaver. Der findes bedriftssundhedstjenester som finansieres af arbejdsgiverne og som skal sørge for at arbejdspladserne ikke er sundhedsskadelige. Desuden findes en række statslige organer som skal kontrollere arbejdsmiljøet, fødevarerne og selve sundhedsvæsenet.

Sundhedsvæsenets udvikling

Ved midten af 1700-tallet begyndte de statslige myndigheder at gøre en del for at forbedre befolkningens sundhedstilstand. Baggrunden var for det første de politiske forestillinger, der efterhånden blev fremherskende, om, at det var mennesker, og deres arbejde der skabte et lands rigdom og styrke. Skulle mennesker arbejde, måtte de overleve og være raske. En anden grund var de sociale forandringer, det danske samfund gennemgik. En stadig voksende del af befolkningen hørte hverken til en bondes eller en håndværkers husholdning, de var daglejere, husmænd o.l. Dette havde to konsekvenser: der var ingen der havde ansvaret for at tage sig af dem, når de blev syge, og da de oftere end andre flyttede fra et sted til et andet, kunne de bringe smitte rundt. Endelig udbyggede man i disse år fattighjælpen. De syge var berettigede til fattighjælp. For at udgifterne til fattighjælp ikke skulle blive meget store, var myndighederne interesserede i, at de fattige blev raske, hvis de var syge. I løbet af 1800-tallet fortsatte udbygningen af sundhedsvæsenet, ligesom af fattighjælpen og skolevæsenet. Med de forbedrede sociale ordninger havde myndighederne en interesse i, at så få som muligt blev berettiget til dem. Samtidig havde de givetvis også et ønske om, at skabe gode forhold for borgerne. Nogle vil mene, at grunden til velfærdsstaten blev lagt allerede her. Velgørende organisationer ydede også hjælp både til fattige og syge. Staten og amterne brugte stadig flere penge på sundhedsvæsenet i det 20.århundrede. Ikke mindst fra 1930'erne, hvor socialdemokratiet kom til magten og gennemførte en række reformer, f.eks. socialreformen i 1933, kan man tale om en vækst i velfærdsstaten.

De første sygehuse, hvis opgave var at helbrede syge - i modsætning til de tidligere hospitaler for gamle, skrøbelige og kronisk syge - blev oprettet i anden halvdel af 1700-tallet. De første sygehuse uden for København var især beregnet på de smitsomt syge. Sygehusene var bygget til og blev brugt af de syge, der ikke kunne få pleje i deres hjem - f.eks. tyende, håndværkersvende og andre ansatte samt fattiglemmer. De, der havde råd til det og havde nogen som ville tage sig af dem, blev i deres hjem. Mod slutningen af 1800-tallet med udviklingen af antiseptik og aseptik blev det efterhånden mere sikkert at blive opereret på sygehuse end i hjemmet.

Skatterne var den vigtigste finansieringskilde for sygehusene. Patientbetalingen udgjorde fra starten en mindre andel af sygehusenes indtægter, er siden faldet støt og blev i 1973 helt afskaffet. Det har i hvert fald siden 1930’erne været et princip i dansk sygehuspolitik, at adgangen til indlæggelse og behandling i sygehusvæsenet skulle være uafhængig af indtægt og bopæl. Frem til slutningen af 1920'erne voksede antallet af sygehuse. Siden er de blevet færre og større og med stadig flere specialafdelinger. Sygehusenes hovedopgave var oprindeligt hovedsagelig at give pleje til de, der ikke kunne får den i hjemmet. Efterhånden er plejen kommet til at spille en mindre rolle, mens undersøgelse og behandling fylder stadig mere. Det ser man bl.a. ved, at antallet af ambulante behandlinger bliver ved med at vokse, mens antallet af indlæggelser vokser meget langsomt. Der var i 1999 ca. 1 million indlæggelser på de somatiske sygehuse og fire millioner ambulante besøg. Fra 1980'erne begyndte antallet af sygehussenge at falde, uden at indlæggelserne blev færre. Det var muligt, fordi den tid patienterne i gennemsnit lå på sygehusene faldt. I 1930 var den ca. en måned, i 1960'erne omkring to uger og i 1997 var den faldet til 6 dage.

Sygehusene blev efterhånden den dominerende del af sundhedsvæsenet, hvis man ser på ressourceforbruget. Sygehusene udgør nu langt den største post på amternes budgetter. 70% af de samlede offentlige sundhedsudgifter går til sygehusene. Udgifterne til sygehusvæsenet er vokset stærkt hele tiden, men i forskellig takt. I 1950'erne og 1960'erne voksede de meget. I slutningen af 1980'erne var der et lille fald, mens udgifterne igen voksede i 1990'erne. Lønningerne udgør den største del af sundhedsudgifterne. Antallet af ansatte er vokset meget, også i alle de år man diskuteret nedskæringer i sygehusvæsenet. Det har man gjort siden midten af 1970'erne. Der er ikke sket nedskæringer i de samlede udgifter til sundhedsvæsenet på noget tidspunkt, men væksten var meget lavere fra midten af 1970'erne, end det man havde vænnet sig til i de forudgående årtier. Der skete også nedskæringer på visse områder, mens andre voksede.

I dag er vi vant til, at gamle mennesker oftere bliver indlagt på sygehuse end yngre. Sådan var det ikke i 1930'erne, da var risikoen eller muligheden for at blive indlagt lige stor om man var 20 eller 70 år gammel. Der er mange grunde til, at dette er ændret, og vi kender næppe alle. En er, at unge ikke er så syge i dag som før. Den gang infektionssygdomme var almindelige, var det især unge og voksne i arbejdsfør alder der blev ramt af dem. 90% af de der døde i tuberkulose i 1930'erne var under 65 år. En anden ændring er, at man er blevet bedre til at behandle mennesker, som er syge og skrøbelige med f.eks. operationer, og man har fundet behandlinger for en række lidelser som grå stær og slidgigt i hofterne. Det er sikkert også sket en ændring i de forventninger, vi har til vores helbred. I dag går både unge og gamle til læge med lidelser, som man tidligere ville have valgt at leve med.

Psykiatrien blev tidligt et speciale i den forstand, at der i løbet af 1800-tallet blev oprettet en række store statslige psykiatriske specialsygehuse. I løbet af 1960’erne og 1970’erne fik de fleste store sygehuse psykiatriske afdelinger. I 1976 overtog amterne ansvaret for hele det psykiatriske sygehusvæsen. I samme periode begyndte idéer fra 1930’erne, om hvordan den psykiatriske behandling skulle organiseres, at slå igennem. Ambitionen var at reducere antallet af langtidsindlagte og udvide og ændre behandlingstilbuddet uden for sygehusene til ambulant behandling i lokalområdet, såkaldt distriktspsykiatri.

De praktiserende læger udgør en væsentlig del af den såkaldt primære sundhedstjeneste. I 1800-tallet, hvor antallet af læger for alvor begyndte at vokse, var der både privat praktiserende læger og statsligt ansatte distriktslæger. Distriktslægerne skulle tage sig af den offentlige hygiejne, drikkevand, levnedsmiddelkontrol, behandle smitsomt syge, vaccinere mod kopper, udføre ligsyn m.v. Desuden skulle de behandle de fattige syge gratis. Distriktslægerne havde ofte privat praksis ved siden af deres offentlige forpligtigelser. I begyndelsen af 1900-tallet blev de omdøbt til embedslæger og frataget deres pligt til at behandle syge. De er stadigvæk betalt af staten.

Danmark 241
Belgien 231
Holland 225
Frankrig 217
Irland 216
England 215
Tyskland 214
Luxembourg 213
EU-15 gennemsnit 209
Italien 207
Østrig 202
Spanien 193
Portugal 188
Finland 180
Sverige 171
Grækenland 169
En kedelig førsteplads.
Kræftdødsfald pr. 100.000 i EU i 1996. (Eurostat)

Mens distriktslægerne havde sikret deres indtægt fra staten, var de, der udelukkende var privat praktiserende, helt afhængige af deres patienters betalingsevne. Efterhånden udgjorde de den største gruppe inden for lægestanden. Da håndværkere og andre grupper i anden halvdel af 1800-tallet begyndte at oprette sygekasser, gik lægerne derfor aktivt ind for at støtte denne udvikling. De enkelte sygekasser indgik aftale med praktiserende læger om honorarer for deres ydelser, hvorved lægerne blev sikret en indtægt. Sygekassen betalte medlemmernes lægebesøg, sygehusophold og sygedagpenge. Efterhånden samledes sygekasserne i en fælles organisation, og forhandlingerne med lægerne blev ført mellem denne og sygekasselægernes organisation - senere Praktiserende Lægers Organisation, PLO. Da sygekasserne blev nedlagt i 1973, blev forhandlingssystemet overtaget af Sygesikringens Forhandlingsudvalg, som består af repræsentanter for amter og andre myndigheder.

Sygekasserne startedes af håndværkere o.a. med lave indtægter og var længe forbeholdt personer under en vis indtægtsgrænse, men da de blev nedlagt, var 90% af den voksne befolkning medlemmer. Den tidlige udbredelse af sygekasser i Danmark er en væsentlig forklaring på, at landet i dag har en så stor gruppe privatpraktiserende læger sammenlignet med f.eks. Sverige og Norge. Efterhånden kom andre sundhedsprofessioner ind under sygesikringen (-kasserne) med hel eller delvis dækning af deres ydelser, nemlig tandlæger, privat praktiserende speciallæger, fysioterapeuter samt kiropraktorer.

De alment praktiserende læger og de privat praktiserende speciallæger er fortsat selvstændige erhvervsdrivende, selv om stort set hele deres indtægt kommer fra det offentlige, og deres arbejdsvilkår og indtægter afhænger af aftaler med amterne. De praktiserende lægers rolle i det offentligt finansierede og autoriserede sundhedsvæsen er formindsket relativt i hele århundredet. I 1930’erne udgjorde de over halvdelen af lægestanden, i dag en fjerdedel. Men i absolutte tal er de mange flere, og de giver mange flere ydelser i forhold til tidligere.

Hjemmesygeplejersker, som i 1930’erne enten var privat finansierede eller ansat af sygekasserne, hører nu under kommunerne. Også jordemødrene var oprindeligt privat praktiserende. I løbet af 1800-tallet blev mange ansat som distriktsjordemødre med pligt til at hjælpe fattige fødende gratis. Jordemødrene er nu ansat af amterne og arbejder på sygehuse og i de jordemodercentre, der blev oprettet i 1973.

Mange forebyggende aktiviteter hører ind under sundhedsvæsenet. Flere af dem blev oprindeligt oprettet på privat eller lokalt initiativ og er siden blevet overtaget af staten. Det skete ikke mindst i løbet af 1930’erne og 1940’erne, hvor der blev lovgivet om småbørnssundhedsplejersker (1937), helbredsundersøgelser af gravide (1945) og børn, skolesundhedspleje (1946) og skoletandpleje. Sundhedsplejen og børnetandplejen finansieres nu af kommunerne og helbredsundersøgelserne hos læge af amterne. (Se Forebyggende sundhedsarbejde).

Behandlingen af smitsomme sygdomme har siden slutningen af 1700-tallet været betalt af staten, målet var nok så meget at beskytte andre mod smitte som at hjælpe den syge. Fra 1912 kunne tuberkulosesyge tvinges til behandling, hvis de udgjorde en smittefare for andre. Lignende regler kom for andre smitsomme sygdomme som f.eks. kønssygdomme.

Vaccinationer er en vigtig del af sundhedsvæsenets forebyggende arbejde. Den ældste, mod kopper, blev indført i begyndelsen af 1800-tallet. Der var fra 1810 til 1976 pligt at lade sine børn vaccinere mod kopper. Der er siden kommet en række vacciner mod tuberkulose, difteritis, stivkrampe, polio og senest mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR) samt hæmofilus influenza. Børnevaccinerne betales af staten.

Det statslige organ, Sundhedscollegiet, senere Sundhedsstyrelsen, har siden begyndelsen af 1800-tallet haft ansvaret for at føre tilsyn med alle ansatte i sundhedsvæsenet. Senere har det også fået til opgave at rådgive de statslige myndigheder i sundhedsspørgsmål.

  1960 1970 1980 1990 1992 1994 1996 1998

USA

5,1 7,1 8,9 12,4 13,6 13,9 13,8 13,6

Tyskland

4,8 6,3 8,8 8,7 9,7 9,8 10,6 10,6

Schweiz

3,1 4,9 6,9 8,3 9,3 9,5 10,1 10,4

Canada

5,4 7 7,2 9,2 10,2 9,8 9,4 9,5

Frankrig

4,2 5,8 7,4 8,8 9,2 9,6 9,7 9,5

Belgien

3,4 4,1 6,4 7,4 7,9 7,9 8,6 8,8

Holland

    8,3 8,8 9,2 9,2 8,8 8,6

Norge

2,9 4,5 7 7,8 8,2 8 8 8,6

Australien

4,7 5,4 7 7,9 8,2 8,2 8,3 8,5

Italien

3,6 5,2 7 8,1 8,5 8,4 8,1 8,4

Sverige

4,7 7,1 9,4 8,8 8,8 8,6 8,7 8,4

Danmark

    9,1 8,4 8,4 8,5 8,3 8,3

Grækenland

3,1 5,7 6,6 7,6 8,3 8,3 8,3 8,3

Island

3,3 5 6,2 8 8,2 8,1 8,1 8,3

Østrig

4,3 5,3 7,7 7,2 7,6 8,1 8,9 8,2

New Zealand

4,3 5,2 6 7 7,6 7,3 7,3 8,1

Portugal

  2,8 5,8 6,4 7,2 7,5 7,7 7,8

Japan

3 4,6 6,5 6,1 6,3 6,9 7,1 7,6

Tjekkiet

    3,8 5 5,4 7,3 7 7,2

Spanien

1,5 3,7 5,6 6,9 7,4 7,4 7,1 7,1

Finland

3,9 5,7 6,4 7,9 9,1 7,8 7,7 6,9

Ungarn

        7,8 8,2 7,2 6,8

England

3,9 4,5 5,7 6 6,9 7 7 6,7

Irland

3,8 5,3 8,7 7 7,8 7,7 7,2 6,4

Polen

      5,3 6,6 6 6,4 6,4

Luxembourg

  3,7 6,2 6,6 6,6 6,5 6,4 5,9
Samlede udgifter til sundhedsvæsenet i % af BNP indenfor OECD 1960-98. Landene er sorteret efter faldende udgifter til sundhed i 1998. At USA ligger i top giver ikke landet verdens bedste sundhedsvæsen. I den anden ende ligger Finland i den dårligste fjerdedel, men har den største «tilfredshed» indenfor EU. (OECD 2000)

Krise?

Finland 78,0
Østrig 70,6
Holland 69,7
Frankrig 59,7
Belgien 56,3
Luxembourg 49,7
England 49,3
Danmark 48,2
Sverige 45,9
Tyskland 43,2
EU-15 gennemsnit 41,3
Spanien 30,8
Irland 23,9
Italien 14,9
Grækenland 10,7
Portugal 5,7
«Tilfredshed» med sundhedsvæsenet indenfor EU i 1998. Tilfredshed er % delen af de adspurgte, der er meget eller nogenlunde tilfredse med sundhedsvæsenet. (Eurobarometer 1998)

Der tales en del om krise i sundhedsvæsenet. Et problem, der diskuteres meget er ventelister. Det er en stor belastning for syge at vente på behandling. Ventelisterne findes især på nye behandlinger, som man tidligere ikke havde tilgang til, og hvor udbygningen ikke er sket så hurtigt som efterspørgselen. Behovet for behandlinger vokser ofte, når muligheder åbner sig, sådan, at folk som for få år siden ikke ville have henvendt sig med et problem nu stiller sig op i køen. I takt med at behandlinger bliver bedre og mindre risikofyldte, er der også flere, der ønsker at få deres lidelser behandlet.

En udbredt forestilling er, at det danske sundhedsvæsen er meget billigt sammenlignet med andre landes. Det er det kun, fordi man især tidligere ikke medregnede f.eks. plejehjemmene til sundhedsvæsenet, til forskel fra de lande vi sammenlignede os med. Prøver man på at sammenligne det, man i de fleste lande kalder sundhedsvæsen, viser det sig at Danmark bruger stort set det samme på sundhedsvæsenet som gennemsnittet i EU. Siden kan man naturligvis altid diskutere, om man skulle bruge flere ressourcer eller om man skulle bruge dem på en anden måde.

Som vist ovenfor har der ikke været tale om nedskæringer i sundhedsvæsenet, selv om man af debatten kunne få det indtryk. Sundhedsvæsenet har aldrig haft flere penge eller flere ansatte end det har nu, men forventningerne blandt ansatte og patienter er sommetider højere, end væsenet kan leve op til. Af avisdebatten kunne man få det indtryk, at danskerne er meget utilfredse med sundhedsvæsenet, men hvis man sammenligner med andre EU-lande er danskerne de, der er mest tilfredse med deres sundhedsvæsen. Over 90% siger, at de er tilfredse.

Den forholdsvis lave danske middellevetid og dens svage fald lader ikke, efter de undersøgelser der er lavet, at have meget at gøre med sundhedsvæsenets størrelse og måde at fungere på. Middellevetiden begyndte at stagnere i de år, hvor sundhedsvæsenet voksede mest. Dermed ikke sagt at pengene ikke er givet godt ud. Vi skal bare ikke forvente længere liv ved sundhedsvæsenets hjælp, men bedre liv med mindre sygdom og funktionstab.

S.V.

Beslægtede opslag

Sidst ajourført: 1/5 2001

Læst af: 57.267